Sportkaartnummer:
Voornaam:
Achternaam:
Voorletters:
Geboortedatum (dd/mm/yyyy):
Geslacht	Man Vrouw
Mobiele Telefoon:
Adres
Postcode
Plaats:
E-mail:
Rekeningnummer:
Akkoord Machtiging:
Studierichting
Instelling:	TU/e Fontys Eindhoven Design Academy Anders, namelijk..
Jaar van Inschrijving:
Soort lid:	Trainingslid Competitielid
Gewenst Niveau:	Prestatiehockey Recreatief hockey
Eerdere hockeyervaring:	Nee Ja, op hoog niveau Ja, op middelmatig niveau Ja, op laag niveau
Team (optioneel:
Scheidsrechterskaart in bezit	Nee Ja, kaartnummer:
Opmerking (optioneel):

Ondergetekende verklaart een sportkaart te hebben van het Studenten Sport Centrum van de Technische Universiteit Eindhoven en zich te gedragen naar de Statuten en het Huishoudelijk Reglement van E.S.H.V. Don Quishoot. Verder verklaart ondergetekende hierbij dit formulier als machtiging te tekenen welke E.S.H.V. Don Quishoot in staat stelt de jaarlijkse contributie te innen. Indien wordt afgezien van een machtiging, wordt er € 10,- administratiekosten in rekening gebracht. Tenslotte geeft ondergetekende middels dit formulier E.S.H.V. Don Quishoot de mogelijkheid tot het afschrijven van € 20,- euro voor een scheidsrechtersbijdrage, indien er sprake is van een competitielidmaatschap en het lid gedurende het gehele seizoen 2009/2010 niet in bezit is geweest van een bij Don Quishoot geregistreerde scheidsrechterskaart. Tijdens het seizoen zal het lid in staat worden gesteld de scheidsrechterskaart te behalen.

Ik ga akkoord met de voorwaarden:

 

 

Willekeurige foto